降压药物选择 5 大基本原则

常规剂量:一般采用常规剂量;老年人可选用最小有效剂量起始,根据血压控制情况可渐增至足量。

优先采用长效降压药物:24 小时平稳控制血压,降低血压波动幅度,可更有效预防心脑血管事件。

联合治疗:对于血压 ≥ 160/100 mmHg,或高于控制目标 20/10 mmHg,或单药治疗未达标的患者,应采用联合治疗。血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者,也可小剂量联合用药。

个体化治疗:根据合并症、耐受性、经济能力、个人意愿等情况个性化选择降压药物。

效益/成本比最大化:多数高血压患者需终生用药,应严格控制效益/成本比,减轻患者负担。

1. 老年高血压

收缩压增高、脉压增大,血压波动幅度大,昼夜节律异常、体位性低血压、餐后低血压多发,常合并其他慢性疾病是老年高血压的重要特点。

药物选择:CCB、利尿剂、ACEI 和 ARB 均可作为初始或联合治疗用药。应从小剂量开始,渐增至最佳剂量。

无稳定型心绞痛、冠心病等合并症者不宜首选β受体阻滞剂;无良性前列腺增生的患者不宜首选 α 受体阻滞剂。

2. 儿童与青少年高血压

原发性高血压多数仅表现为血压轻度升高,无明显临床症状,易被忽视。此外,应注意肾脏疾病、肾动脉狭窄、主动脉狭窄、以及原发性醛固酮增多症等内分泌疾病引起的继发性高血压。

药物选择:ACEI 是最常使用的儿童降压药物,其中被 CFDA 批准的仅有卡托普利;利尿剂中被 CFDA 批准的有氢氯噻嗪、呋塞米、氨苯蝶定和氯赛酮;其他被 CFDA 批准的尚有氨氯地平、普萘洛尔、阿替洛尔和哌唑嗪。ARB 类药物未被 CFDA 批准用于儿童。部分继发性高血压可能需要外科干预。

3. 妊娠高血压/高血压合并妊娠

对于妊娠高血压患者,推荐血压 ≥ 150/100 mmHg 时启动药物治疗,治疗目标为 150/100 mmHg 以下。

如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在,也可考虑 ≥ 160/110 mmHg 时启动药物治疗。妊娠合并轻度高血压时,强调非药物治疗,并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

药物选择:可首选甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平,必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。禁止使用 ACEI 和 ARB 类,有妊娠计划的慢性高血压患者,也应停用 ACEI 和 ARB。

对既往妊娠合并高血压、慢性肾病、自身免疫病、糖尿病、慢性高血压、合并 ≥ 1 项先兆子痫的危险因素(初产妇、>40 岁、妊娠间隔>10 年、BMI>35、先兆子痫家族史、多胎妊娠)的患者,建议从妊娠 12 周起服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d),直至分娩前一周。

4. 高血压合并心房颤动

合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低等情况的高血压患者易发生心房颤动,房颤患者血压测量易出现误差,建议采用三次测量的平均值。有条件的情况下,可使用能够检测房颤的电子血压计。

药物选择:优先选择 RAS 抑制剂,尤其是 ARB 类降压药物,可减少房颤发生。具有血栓高危因素的患者,可使用华法林将国际标准化比值(INR)控制在 2.0~3.0,也根据相关指南选择其他新型抗凝药物。

5. 高血压合并脑卒中

病情稳定的脑卒中患者,血压 ≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗,降压目标为 < 140/90 mmHg;急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在 < 180/110 mmHg。

急性脑出血的降压治疗 SBP > 220 mmHg 时,应积极使用静脉降压药物降低血压。患者 SBP > 180 mmHg 时,可使用静脉降压药物控制血压,160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值。

药物选择:在处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况下,血压仍持续升高,SBP ≥ 200 mmHg 或 DBP ≥ 110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗;选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物。一般不建议硝苯地平片舌下含服,以免血压急剧下降引起灌注不足。

6. 高血压合并冠心病

推荐 < 140/90 mmHg 作为合并冠心病的高血压患者的降压目标;如能耐受,可降至 < 130/80 mmHg,应注意 DBP 不宜降得过低。

药物选择:稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或 CCB;非 ST 段抬高急性冠脉综合征以β受体阻滞剂、CCB 作为首选,血压控制不理想,可联合使用 RAS 阻滞剂以及利尿剂;急性 ST 段抬高心肌梗死患者,β受体阻滞剂和 RAS 阻滞剂在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后,没有禁忌证者应早期使用。

需注意的是:当考虑血管痉挛因素存在时,应该注意避免使用大剂量的β受体阻滞剂,因有可能诱发冠脉痉挛。

7. 高血压合并心力衰竭

推荐的降压目标为 < 130/80 mmHg。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者,可先将血压降至 < 140/90 mmHg,如患者能良好耐受,可进一步降低至 < 130/80 mmHg。

药物选择:慢性心力衰竭首选 ACEI(不能耐受者可使用 ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂;襻利尿剂或噻嗪类利尿剂,也有良好降压作用;如仍未能控制高血压,推荐应用氨氯地平、非洛地平。

急性心力衰竭选择静脉给予襻利尿剂和血管扩张药,包括硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔,在 24~48 小时内逐渐降压。

8. 高血压合并慢性肾病

无白蛋白尿者为 < 140/90 mmHg,有白蛋白尿者为 < 130/80 mmHg。

药物选择:初始降压治疗应包括一种 ACEI 或 ARB,单独或联合其他降压药,但不建议 ACEI 和 ARB 联合应用。

CCB、α 受体阻滞剂、β 受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。

GFR > 30 mL/(min.1.73 m2)患者, 噻嗪类利尿剂有效; GFR < 30 mL/(min.1.73 m2)患者可用襻利尿剂。利尿剂应低剂量,利尿过快可导致血容量不足,出现低血压或 GFR 下降。醛固酮拮抗剂与 ACEI 或 ARB 联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。

9. 高血压合并糖尿病

建议糖尿病患者的降压目标为 < 130/80 mmHg;老年或伴严重冠心病患者,宜采取更宽松的降压目标值 140/90 mmHg。

药物选择:首先考虑使用 ACEI 或 ARB;如需联合用药,应以 ACEI 或 ARB 为基础,加用利尿剂、或二氢吡啶类 CCB,合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。

糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂。

反复低血糖发作者,慎用β受体阻滞剂,以免掩盖低血糖症状。

有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用α受体阻滞剂。

10. 高血压合并代谢综合征

推荐 ACEI 和 ARB 优先应用,尤适用于伴糖尿病或肥胖患者;也可应用二氢吡啶类 CCB;伴心功能不全及冠心病者,可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。

11. 高血压合并外周动脉疾病

下肢动脉疾病伴高血压的患者,血压应控制在 < 140/90 mmHg。

药物选择:CCB 和 RAS 抑制剂如 ACEI 或 ARB,在降低血压的同时也能改善病变血管的内皮功能,应首先选用。

选择性 β1 受体阻滞剂治疗下肢动脉粥样硬化合并高血压有效,一般并不会增加病变血管的阻力,对冠心病事件有一定的预防作用,因此并非禁忌。

利尿剂减少血容量,增加血液黏滞度,一般不推荐应用。

12. 难治性高血压

首先检查多药联合方案的组成是否合理。

推荐选择常规剂量 RAS 抑制剂﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。

效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药。可在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂中选择,但仍需要采用个体化治疗的原则。

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